Interesse formulier | Onze Familie

Interesse formulier, Onze familie

Vul hieronder vrijblijvend de gegevens in om interesse door te geven voor een plek binnen Onze Familie.

Na aanmelding nemen wij contact op zodra er meer duidelijkheid is over de start of wanneer aanvullende informatie nodig is.

Gegevens client

Voornaam en achternaam client

Woonplaats

geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Woonsituatie & begeleiding

Woonsituatie

Thuiswonend

Woonvoorziening / zorginstelling

Anders

Naam van woonvoorziening / zorginstelling (indien van toepassing)

Aanspreekpunt / contactpersoon

Naam contactpersoon

Telefoon

E-mail

Indicatie/zorgprofiel

Bijvoorbeeld: Wlz, Wmo, VG- profiel of andere indicatie. (Laat open indien onbekend)

Hoe wordt de dagbesteding gefinancierd?

Kies vorm

via PGB

via zorginstelling

Nog onbekend

Anders

Beschikbaarheid

Voorkeursdagen

Gewenst dagdeel

Meerkeuze

Ochtend

Middag

Hele dag

Nog onbekend

Beeldvorming

Beschrijf de cliënt zo volledig mogelijk.

Wie is de cliënt als persoon? Denk bijvoorbeeld aan interesses, hobby's, talenten, karakter, aandachtspunten, bijzonderheden en andere belangrijke informatie. Zo krijgen wij alvast een beeld van de cliënt.

Zijn er doelen of wensen die u graag met ons wilt delen?

Optioneel

Heeft cliënt momenteel dagbesteding?

Meerkeuze

Ja

Nee

Deels/in combinatie met een andere dagbesteding

Hoe heeft u Onze Familie gevonden?

Kennismaking & contact

Op de hoogte blijven

Ik ontvang graag updates over de ontwikkelingen en opstart van Onze Familie:

Ik blijf graag op de hoogte via e-mail

Ik blijf graag op de hoogte via Whats app

Niet

Controleer of uw contactgegevens volledig zijn ingevuld, zodat wij u kunnen bereiken via de gekozen contactmethode.

Kennismaken met Onze Familie

Kennismakkingsgesprekken

In heb interesse in een telefonisch kennismakkingsgesprek

Ik heb interesse in een online kennismakingsgesprek

Ik heb later interesse in een kennismakingsgesprek op locatie

Anders

Belangrijk om te weten

Binnen Onze Familie vinden we het belanrijk dat clienten zich veilig, welkom en echt gezien voelen. Daarom kijken we samen zorgvuldig naar wat passend is binnen de dagbesteding.

Rust, persoonlijke aandacht en ontwikkeling op eigen tempo staan hierbij centraal.

Ik ga akkoord met de verwerking van mijn persoonsgegevens en heb de privacyverklaring gelezen.

Dagbesteding I Lunchroom I Hergebruikshoek

Meedoen op een manier die bij jou past

Bij Onze familie bieden we een kleinschalige dagbesteding waar rust, structuur en persoonlijke aandacht centraal staan.

Interesse formulier, Onze familie

Woonsituatie & begeleiding

Aanspreekpunt / contactpersoon

Indicatie/zorgprofiel

Beschikbaarheid

Kennismaking & contact

Belangrijk om te weten